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ルセットマリナFAX注文用紙
FAX番号 092-502-1045
| 年 月 日（ ） 時着指定 | ||||
| 商品名 | 個数 | 備考（のしなど） | ||
| 手提げ袋× 枚 | （ご要望欄） | |||
| 依頼人 | ふりがな | |||
| 氏名 | ||||
| 住所 | 〒 − | |||
| ＴＥＬ | （ ） | |||
| 配送先 | ふりがな | |||
| 氏名 | ||||
| 住所 | 〒 − | |||
| ＴＥＬ | （ ） | |||
| 支払い方法 | 代金引換 ・ 銀行振込 | |||
| 振込先 | 銀行名 | 三菱東京UFJ | ||
| 支店名 | 福岡 | |||
| 口座番号 | 普通預金／2331759 | |||
| 口座名義 | ルセットマリナ 代表 野崎 照彦 | |||
| ＦＡＸ送信日 | 年 月 日 （ ） | |||